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崩漏

2017-06-20 12:11 | 来源:未知 | 分享
    崩漏,中医病名。是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证,其发病急骤,暴下如注,大量出血者为“崩”;病势缓,出血量少,淋漓不绝者为“漏”。可发生在月经初潮后至绝经的任何年龄,足以影响生育,危害健康。属妇科常见病,也是疑难急重病证。相当于西医病名无排卵性功能性子宫出血。
   

名词解释

崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证,其发病急骤,暴下如注,大量出血者为“崩”;病势缓,出血量少,淋漓不绝者为“漏”。崩与漏虽出血情况不同,但在发病过程中两者常互相转化,如崩血量渐少,可能转化为漏,漏势发展又可能变为崩,故临床多以崩漏并称。

历史沿革

1. 历代医著对崩漏论述不断深化。春秋战国时期成书的《内经·素问·阴阳别论》首 先指出:“阴虚阳搏谓之崩。”是泛指一切下血势急的妇科血崩证。
2. 汉代《金匮要略.妇人妊娠病脉证并治》首先提出“漏下”之名和宿有症病,又兼受 孕,症痼害胎下血流不止,以及瘀阻冲任、子宫之病机、治法及方药。在同篇的胶艾汤证中,对漏下、半产后续下血不止、妊娠下血三种不同情况所致的阴道出血症作了初步鉴别,并以胶艾汤异病同治之。又在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中指出妇人年五十,病下血数十日不止,温经汤主之,是冲任虚寒兼瘀热互结导致更年期崩漏的证治。此外,本篇还记载“妇人陷经,漏下黑不解,胶姜汤主之”和以脉诊断半产漏下。《内经》论崩和《金贵要略》论漏下,为后世研究崩漏奠定了基础。
3. 金元时代李东垣在《兰室秘藏》论崩主脾肾之虚,有认为“肾水阴虚,不能镇受胞 络相火,故血走而崩也。”
4. 明代医家对崩漏的认识较为深刻,如方约之在《丹溪心法附余》中提出治崩三法“初 用止血以塞其流,中用清热凉血以澄其源,末用补血以还其旧”。后世医家继承并发展了三法的内涵。
5. 清代《傅青主女科》又指出“止崩之药不可读用,必须于补阴之中行止崩之法”创 制了治疗气虚血崩昏暗的“固本止崩汤”和治血瘀致崩的“逐瘀止血汤”,均为后世常用。

与西医病名的关系

西医的功能性子宫出血所出现的阴道出血,属崩漏范畴。崩漏是妇女月经病中较为严重复杂的一个症状。西医中需排除生殖器肿瘤、炎症或全身性疾病(如再生障碍性贫血等)引起的阴道出血。

病因

本病的病因主要是肾—天癸—冲任—胞宫轴的严重失调。冲任损伤,不能制约经血,使子宫藏泄失常。

病机

1. 脾虚:素体脾虚,或劳倦思虑、饮食不节损伤脾气。脾虚血失统摄,甚则需而下陷, 冲任不固,不能制约经血,发为崩漏。
2. 肾虚:先天肾气不足,或少女肾气未盛,天癸未充,或房劳多产损伤肾气,或久病 大病穷必及肾,或七七之年肾气渐衰,天癸渐竭,肾气虚则封藏失司,冲任不固,不能制约经血。
3. 血热:素体阳盛血热或阴虚内热,或七情内伤,肝郁化热,或内蕴湿热之邪,热伤 冲任,迫血妄行,发为崩漏。
4. 血瘀:七情内伤,气滞血瘀,或灼热、寒凝、虚滞致瘀;或经期、产后余血未净而 合阴阳,内生瘀血、或崩漏日久,离经之血为瘀。瘀阻冲任、子宫,血不归经而妄行,遂成崩漏。

诊断要点

诊断依据

1.崩漏病特指月经周期紊乱,阴道出血如崩似漏的疾病,包括崩中和漏下。多见于青春期、更年期妇女,检查未发现肿瘤等病变。
2.崩漏以外的其他疾病出现阴道非正常性出血者,常有:
(1)阴道出血量多,小腹部扪及肿块者,多为石瘕。
(2)确诊妊娠,阴道出血,可见于胎漏或异位妊娠。
(3)产后阴道出血,量多者分为新产出血、 血崩、晚期产后出血;量少淋漓不尽者,为产后恶露不绝。
(4)崩漏,伴全身皮下出血、身热者,应考虑疫斑病、紫癜病、蓄血病等。
(5)周期性于两次月经中间(即氤氲期)出现少量阴道出血,且白带增多者,为经间期出血。
(6)因损伤所致阴道出血,有损伤原因可查,称女阴损伤。
(7)伴全身多处出血而出血难止,不发热者,可能为血溢病。
(8)中老年妇女阴道时有出血,带下臭秽或夹血丝者,应疑及胞宫癌等之可能。
3.常规妇科。产科检查,应作为必备诊断。
4.血常规、血液生化检查,必要时可作脊髓液、细胞培养等检查。
5.腹部X线摄片、B超、CT扫描等,能帮助确定病位和明确诊断。

病证鉴别

1. 月经先期、月经过多、月经延长 月经先期是周期缩短,月经是经量过多,经期延长是行经时间长。这种周期、经期、经量的各自改变与崩漏的周期、经期、经量的同时严重失调易混淆,但上述之病各自有一定的周期、经期和经量可作鉴别。
2. 月经先后无定期 主要是周期或先后,即提前或退后7天以上2周以内,经期、经量基本正常。
3. 经间期出血 崩漏与经间期出血都是非时而下,但经间期出血发生在两次月经的中间,颇有规律,且出血时间为2-3天,不超过7天左右自然停止。而崩漏是周期、经期、经量的严重失调,出血不止。
4. 生殖器肿瘤出血、生殖系炎症(宫颈息肉、宫内膜息肉、子宫内膜炎、盆腔炎等) 临床可表现为如崩似漏的阴道出血,必须通过妇科检查或B超、MRI检查,诊断性刮宫,可以明确诊断以鉴别。
5. 外阴阴道伤出血 如跌倒仆伤、暴力性交等,可通过询问病史和妇科检查鉴别。
6. 内科血液病 内科出血性疾病如再生障碍性贫血、血小板减少,在来经时可由原发内科血液病导致阴道出血过多,甚则暴下如注,或淋漓不尽。通过血液分析、凝血因子的检查或骨髓细胞的分析不难鉴别。 

辩证论治

辩证要点

崩漏以无周期性的阴道出血为辨证要点,临证时结合出血的量、色、质变化和全身证候辨明寒、热、虚、实。

治疗原则

治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂,采用“急则治其标,缓则治其本”的原则,灵活运用塞流、澄源、复旧三法。塞流即是止血。澄源即是求因治本。复旧即是调理善后。崩漏在血止之后,应理脾益肾以善其后。总之,塞流、澄源、复旧有分别,又有内在联系,必须结合具体病情灵活运用。

证治分类

1.肾阴虚证
主要证候:经血非时而下,出血量少或多,淋漓不断,血色鲜红,质稠,头晕耳鸣,腰酸膝软,手足心热,颧赤唇红,舌红,苔少,脉细数。
证候分析:肾阴不足,虚火内炽,热伏冲任,迫血妄行,故经血非时而下,出血量少或多,淋漓不断;阴虚内热,故血色鲜红,质稠;肾阴不足,精血衰少,不能上荣空窍,故头晕耳鸣;精亏血少,不能濡养外府,故腰腿酸软;阴虚内热,则手足心热;虚热上浮,则颧赤唇红。舌红,苔少,脉细数,也为肾阴虚之证。
治疗法则:滋肾益阴,固冲止血。
代表方:加减苁蓉菟丝子丸( 《中医妇科治疗学》 )加党参、黄芪、阿胶。
常用药:熟地黄、肉苁蓉、覆盆子、当归、枸杞子、桑寄生、菟丝子、艾叶。
2.肾阳虚证
主要证候:经血非时而下,出血量多,淋漓不尽,色淡质稀,腰痛如折,畏寒肢冷,小便清长,大便溏薄,面色晦黯,舌淡黯,苔薄白,脉沉弱。
证候分析:肾阳虚衰,冲任不固,血失封藏,故经乱无期,经血量多,淋漓不断;肾阳不足,经血失于温煦,故色淡质稀;肾阳虚衰,外府失荣,故腰痛如折,畏寒肢冷;膀胱失于温化,故小便清长;肾阳虚不能上温脾土,则大便溏薄。面色晦黯,舌淡黯,苔薄白,脉沉弱,也为肾阳不足之征。
治疗法则:温肾助阳,固冲止血。
代表方:右归丸( 《景岳全书》 )加党参、黄芪、三七。
常用药:制附子、肉桂、熟地黄、山药、山萸肉、枸杞、菟丝子、鹿角胶、当归、杜仲。
3.脾虚型
主要证候:经血非时而下,量多如崩,或淋漓不断,色淡质稀,神疲体倦,气短懒言,不思饮食,四肢不温,或面浮肢肿,面色淡黄,舌淡胖,苔薄白,脉缓弱。
证候分析:脾气虚陷,冲任不固,血失统摄,故经血非时而下,量多如崩,或淋漓不断;脾虚气血化源不足,故经色淡而质稀;脾虚中气不足,故神疲体倦,气短懒言;脾主四肢,脾虚则四肢失于温养,故四肢不温;脾虚中阳不振,运化失职,则不思饮食;脾失运化,水湿内停,水湿泛溢肌肤,故面浮肢肿。面色淡黄,舌淡胖,苔薄白,脉缓弱,也为脾虚之象。
治疗法则:补气摄血,固冲止崩。
代表方:固本止崩汤( 《傅青主女科》 )。
常用药: 人参、黄芪、白术、熟地黄、当归、黑姜。
4.血热型(湿热)
主要证候:经来无期,经血突然暴注如下,或淋漓日久难止,血色深红,质稠,口渴烦热, 便秘,舌红,苔黄,脉滑数。
证候分析:实热内蕴,损伤冲任,血海沸溢,迫血妄行,故经来无期,突然暴注如下,或淋漓日久难净;血为热灼,故血色深红质稠;口渴烦热,舌红苔黄,脉滑数均为实热内蕴之象。
治疗法则:清热凉血,固冲止血
代表方:清热固经汤( 《简明中医妇科学》 )。
常用药:黄芩、焦栀子、生地黄、地骨皮、地榆、生藕节、阿胶、陈棕炭、龟甲、生甘草
5.虚热型
主要证候:经来无期,量少淋漓不尽或量多势急,血色鲜红,面色潮红,烦热少寐,咽干口燥,便结,舌红,少苔,脉细数。
证候分析:阴虚内热, 热扰冲任血海,经来无期,量少淋漓不止或量多势急;热灼伤阴血,其色鲜红,面颊潮红,烦热少寐,口干便结,舌红少苔,脉细数均为阴虚内热之征。
治疗法则:养阴清热,固冲止血
代表方:上下相资汤( 《石室秘录.燥证门》 )。
常用药:人参、沙参、玄参、麦冬、玉竹、五味子、熟地黄、山茱萸、车前子、牛膝。
6.血瘀型
主要证候:经血非时而下,量多或少,淋漓不净,或停闭数月又突然崩中,继而漏下,经色黯有血块;舌质黯紫或尖边有瘀点,脉弦细或涩。
证候分析:瘀滞冲任,血不循经,故经血非时而下,量多或少,淋漓不断;冲任阻滞,经血运行不畅,故血色紫黯有块,舌紫黯或有瘀点,脉涩或弦涩有力,也为血瘀之征。
治疗法则:活血祛瘀,固冲止血。
代表方:逐瘀止血汤或将军斩关汤
方药:生地黄、大黄、赤芍、丹皮、当归尾、枳壳、龟甲、桃仁

针灸治疗

治疗原则:血热内扰、气滞血瘀者清热凉血、行气化瘀,只针不灸;肾阳亏虚、气血不足者温肾助阳、补气摄血,针灸并用,补法。
处方:以足太阳经腧穴为主。
穴位:关元、三阴交、隐白、血海、膈俞。
加减:血热内扰加大墩、行间、期门清泄血中之热;气滞血瘀加合谷、太冲理气化瘀;肾阳虚加灸气海、命门温补下元;气血不足加灸脾俞、足三里补气摄血、养血调经。

转归预后

崩漏的预后与治疗和发育有关。
青春期崩漏随发育渐成熟,肾—天癸—冲任—胞宫轴协调,最终可建立正常排卵的月经周期;少数发育不良或治疗不规范者,易因某些诱因而复发。
生理期崩漏,正值生殖旺盛,有部分病者有自愈的趋势,大多可恢复或建立正常排卵周期,达到经调而后生育。亦有少数患者,子宫内膜生长周期过长而伴发不孕症,有转变为子宫内膜癌的危险。
更年期的崩漏疗程相对较短,止血后健脾补血消除虚弱症状、少数须手术治疗,并注意排除恶性病变。

预防调护

崩漏是可以预防的,重视经期卫生,尽量避免或减少宫腔手术,及早治疗月经过多、经期延长、月经先期等出血倾向的月经病,以防发展成崩漏。崩漏一旦发生,必须遵照“塞流、澄源、复旧”的治崩三法及早治疗,并加强锻炼,以防复发。崩漏调摄,首重个人卫生,防止感染,其次调节饮食增强营养,最后保持心情舒畅,劳逸结合。

历史文献

《济阴纲目·论崩漏杂治法》曰:“丹溪云:崩漏有虚有热,虚则下溜,热则通流。”
漏下之病名出《金匮要略·妇人妊娠病脉证》“妇人有漏下者”。
《诸病源候论·妇人杂病诸候》有“漏下候”。
崩中之病名出《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“崩中出血”。
《诸病源候论·妇人杂病诸候》有“崩中候”。

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