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女性常见恶性肿瘤之一:宫颈癌

2017-06-27 14:34 | 来源:未知 | 分享

宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一,发病原因目前尚不清楚,早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的发病率。宫颈癌初期没有任何症状,后期可出现异常阴道流血。作为女性要洁身自爱,加强卫生保健,注意按时妇科普查,发现症状苗头及时就医。在全球范围内,每年约有20多万女性死于宫颈癌;在发展中国家,宫颈癌则属于常见的妇科肿瘤,排行榜首。

宫颈癌早期没有任何症状,随着病情进展,患者可出现异常阴道流血。由于年轻妇女处于性活跃期,雌激素水平和性交频率均较高,故更易以性交出血为首发症状。此外,白带增多也为宫颈癌常见症状,约80%的宫颈癌患者有此症状。临床追踪观察显示,从一般的宫颈癌前病变发展为宫颈癌大约需要10年时间。从这个角度看,宫颈癌并不可怕,它是一种可预防、可治愈的疾病。防治的关键在于:定期进行妇科检查,及时发现和治疗宫颈癌前病变,终止其向宫颈癌的发展。如能落实防治措施,宫颈癌的治愈率很高。

早期多无症状,与慢性宫颈炎无明显区别,有时甚至见宫颈光滑,尤其是宫颈已萎缩的老年人。症状主要表现为:

1)阴道流血:年轻患者常表现为接触性出血,发生在性生活、妇科检查及便后。出血量可多可少,一般视病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期出血量少,晚期病灶较多表现为大量出血,一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。

2)阴道排液:患者常诉阴道排液增多,白色或血性,稀薄如水样或米汤样,有腥臭味。晚期因癌组织破溃、组织坏死、继发感染等,有大量脓性或米汤样恶臭白带排出。

3)晚期癌的症状:根据病灶侵润范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁,压迫输尿管或直肠、坐骨神经时,常诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等,严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水,最后引起尿毒症。疾病末期,患者可出现消瘦、贫血、发热及全身衰竭。

宫颈癌的诊断主要根据病史和临床表现,尤其有接触性出血者,需要做详细的全身检查及妇科三合诊检查,并采用宫颈刮片细胞学检查,碘试验、氮激光肿瘤固有荧光诊断法、阴道镜检查、宫颈和宫颈管活组织检查、宫颈锥切术等检查。确诊宫颈癌后,应根据具体情况,做胸部X线摄片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等,以确定其临床分期:①第零期:指癌细胞仍局限在子宫颈上皮区内,原位癌;②第一期:癌细胞只局限在子宫颈部位,而从第一期开始,癌症已经开始有了侵犯的现象;③第二期:癌细胞已经侵犯到阴道,但未达阴道下1/3,或已侵犯宫旁的结缔组织,但未达盆壁;④第三期:癌细胞已经侵犯到阴道的下三分之一,或是已经侵犯到了骨盆腔,双肾积水;⑤第四期:癌细胞已经突破生殖器官部分,或已经超过了骨盆腔的范围而直接侵犯了直肠或膀胱,甚至发生了远程的转移。

宫颈癌早期时可无明显症状,也无特殊体征,最早出现的症状往往是阴道出血。开始时常为少量的接触性出血,绝经后间断性出血或白带量增多,呈血性或脓性腥臭气味;晚期可出现大出血、恶病质、消瘦、发热、贫血,以及癌肿侵犯所造成的周围压迫症状,如下腹痛、腰痛、尿频、尿急、肛门坠胀感、里急后重、下肢肿痛、坐骨神经痛等,严重时可导致尿毒症,出现全身衰竭,危及生命。同样用窥阴器直接观察宫颈,早期难以看到异常,而当病变明显时,局部病变可呈糜烂、溃疡、菜花样赘生物、结节、空洞甚至内生凹陷等,经颈管内诊刮,病理检查可明确诊断。宫颈癌的转移途径以直接侵犯和淋巴转移为主,血行转移较少见,多发生于晚期。

宫颈癌的病理类型:宫颈癌即子宫颈癌在子宫颈唇和颈管部皆可发生。但好发于子宫颈外口两种上皮交接处,后唇较多,颈管次之,前唇又次之。最初,癌变仅局限于子宫颈黏膜上皮层内,没有浸润,称为原位癌。当癌侵入黏膜下间质时,称为浸润癌。原位癌的子宫颈大致正常,早期浸润性癌的病变常限于子宫颈某一处,稍隆起,横径多在1cm以下,发红、发硬、触之易出血。若发生在颈管内,一般不易发现,当癌进一步发展到相当程度,外观表现可有如下四种不同类型:①菜花或乳头状型:最多见,是一个外生型的癌肿,呈菜花样,好发于子宫颈唇部,扩散性小,常伴有坏死、感染、出血现象,对放射线敏感;②浸润型:主要呈浸润性生长,流血少,但侵犯性大,对放射线敏感性差;③溃疡型:比菜花型少见,癌组织先破坏子宫颈表面,逐渐浸入,破坏更多而形成溃疡,此型多发于子宫颈唇及子宫颈管,常可见坏死组织,易合并感染,对放射线尚敏感;④结节型:最少见,子宫颈普遍肥大,主要向子宫颈深部浸润。一般似硬橡皮或木板样硬,对放射线中度敏感。不论何型,晚期均可产生溃疡,由于癌组织大块坏死与脱落,此时子宫颈原形大部分或全部消失,呈火山口样。

从病理组织学上来看,宫颈癌大体可分为三类:

(1)鳞状细胞癌:约有90%95%的宫颈癌属于此型,常发生于宫颈鳞状上皮和柱状上皮的交界区。

(2)腺癌:约有2%5%,此种类型的癌多发于子宫颈管部。子宫颈腺癌的形态可分为腺样、乳头状及髓样。

(3)腺角化癌:若腺癌有鳞状上皮化生,则称为腺角化癌。

关于宫颈癌的发病原因尚不清楚,国内外大量资料证实,早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。目前也有人认为,包皮垢中的胆固醇经细菌作用后可转变为致癌物质。导致宫颈癌的重要诱因有:

1)与性生活、婚姻的关系:性生活过早(指18岁前即有性生活)的妇女,其宫颈癌的发病率较18岁以后开始性生活的要高4倍。妇女性生活开始早且患有梅毒、淋病等性传播性疾病,则宫颈癌发病率较正常妇女高6倍,现已证实,若一名妇女与多名男子发生性关系,其发生宫颈癌的机会较多。处女很少患宫颈癌。未婚及未产妇女患宫颈癌的机会极少,多次结婚宫颈癌的发病率也较高。多次分娩,而且围产期保护不好以及分娩过程不顺利,也会增加宫颈癌的发病率。但多次分娩不会增加宫颈癌的发病率。

(2)与配偶的关系:有人认为,丈夫包皮过长或包茎者其妻发生宫颈癌的相对危险性较大。患有阴茎癌或前列腺癌,或其前妻患有宫颈癌,以及男子有多个性伴侣,其妻子患宫颈癌的机会增多。

(3)病毒或真菌感染:单纯疱疹病毒Ⅱ型、人乳头瘤病毒、人巨细胞病毒以及真菌感染可能与宫颈癌的发生有关。但是究竟哪一种病毒为主要诱因,或在哪几种病毒协同下易发生宫颈癌等问题尚未解决。

4)宫颈糜烂、裂伤与外翻:由于子宫颈的生理和解剖特点,使其易遭受各种物理、化学和生物等因素刺激,包括创伤、激素和病毒等。

其他一些辅助检查也有助于宫颈癌的早期发现和及时诊断:

1)宫颈刮片是筛查早期宫颈癌的重要方法,故又称“防癌涂片”。报告形式主要为分级诊断和描述性诊断。目前我国多数医院仍采用分级诊断。临床常用巴氏分级分类法:①巴氏Ⅰ级:正常;②巴氏Ⅱ级:炎症,指个别细胞核异质明显,但不支持恶性,余均为ⅡA;③巴氏Ⅲ级:可疑癌;④巴氏Ⅳ级:重度可疑癌;⑤巴氏Ⅳ级:癌。由于巴氏5级分类法主观因素较多,各级之间无严格的客观标准,因此目前正逐渐被TBS分类法所替代。而TBS分类法只有专业医师才能读懂。因此,目前国内许多医院常常利用电子阴道镜可局部放大1040倍的功能,进行宫颈可疑部位的染色,从而重点取材,以提高病变的检出率。

2)碘试验:正常宫颈或阴道鳞状上皮含有丰富的糖原,可被碘液染为棕色,而宫颈管柱状上皮、宫颈糜烂及异常鳞状上皮区(包括鳞状上皮化生、不典型增生、原位癌及浸润癌区)均无糖原存在,故不着色。临床上用阴道窥器暴露宫颈后,擦去表面黏液,将浓度为2%的碘溶液直接涂在子宫颈和阴道黏膜上,不着色处为阳性。如发现不正常碘阴性区即可在此区取活检送病理检查。

(3)宫颈和宫颈管活体组织检查:宫颈在临床上所进行的各项检查都是诊断的重要环节,但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据。在宫颈刮片细胞学检查为Ⅲ~Ⅳ级以上涂片,但宫颈活检为阴性时,应在宫颈鳞—柱交界部的69123点处取四点活检;或在碘试验不着色区及可疑癌变部位,取多处组织,并进行切片检查;或应用小刮匙搔刮宫颈管,将刮出物送病理检查。

(4)阴道镜检查:阴道镜不能直接诊断癌瘤,但可协助选择活检的部位进行宫颈活检。据统计,如能在阴道镜检查的协助下取活检,早期宫颈癌的诊断准确率可达到98%左右。阴道显微镜检查能放大100300倍,宫颈涂以1%甲苯胺蓝染色,可以观察细胞结构。根据细胞的形态、排列、大小以及细胞核的大小、形态、着色深浅及毛细血管图象等进行分类诊断。但阴道镜检查不能代替刮片细胞学检查及活体组织检查,因为不能发现鳞—柱交界或延伸宫颈管内病变。

(5)宫颈锥形切除术:在活体组织检查不能肯定有无浸润癌时,可进行宫颈锥形切除术。当宫颈细胞刮片检查多次为阳性,而多点活检及颈管刮术阴性,或已证明为原位癌,不能排除浸润癌者,可进行宫颈锥切术并送病理。因锥切术后有不同程度的并发症,目前在临床多不采用。如果作为治疗手术可用全子宫切除术取代。

(6)宫颈摄影:用10mm显微镜附加35mm相机及50mm延伸圈组成摄影仪,将所获图像投射在宽3.3m的屏幕上。在1m远处观察,鳞—柱交界处全部显示,无异常为阴性,发现异常为可疑,未见鳞—柱交界为不满意。据观察,其诊断准确率为93.1%,故为一种准确性高、成本低、便于应用的新方法。

(7)荧光检查法:利用癌组织与正常组织吸收荧光素多少不同而显示不同颜色的机理诊断有无癌变。癌组织吸收荧光素多,产生的荧光比正常组织强而呈深黄色,正常组织为紫蓝色。

(8)肿瘤生化诊断:通过专家的临床研究发现,在宫颈癌病人体内,乳酸脱氢酶、已糖激酶明显增高,尤其有浸润者更明显,有助于临床诊断。

宫颈癌的基本治疗方案:治疗方案的制订与病人的年龄、一般情况、病灶的范围、有无合并症状存在及其性质有关。因此治疗前必须对病人实行全身检查,并结合各脏器及系统功能检查结果以及临床分期综合考虑并制订治疗方案。

宫颈癌的治疗主要是手术和放射治疗,尤其是鳞癌对放射治疗较敏感。近年来,抗癌化学药物的迅猛发展,过去认为对宫颈癌无效的化疗,现已成为辅助治疗的常用方法,尤其对晚期或复发者。在手术或放疗前先用化疗,待癌灶萎缩或部分萎缩后再行手术或放疗;或者手术或化疗后再加用放疗,可提高疗效。根据我们的经验,一、二期宫颈癌术前1014天进行介入手术——双侧子宫动脉造影栓塞化疗术,可以减少术中出血,提高远期生存率。

中西医综合治疗癌肿是我国肿瘤研究的成就。中医药从辨证论治出发,调整机体功能,改善临床症状,减轻放疗、化疗的毒副反应,提高手术前后机体抗感染能力和细胞免疫能力,可大大提高临床疗效,应贯穿于治疗的始终。

手术治疗:①Ⅰ级筋膜外全子宫切除术:切开耻骨宫颈韧带,向外侧推开输尿管,切除全子宫。适用于CIN(宫颈上皮内瘤样病变)及早期间质浸润癌,即Ⅰa1期宫颈癌;②Ⅱ级切除主韧带、宫底韧带内侧的一半及阴道壁上1/3,适用于宫颈微灶型浸润癌,即Ⅰa2期宫颈癌;③Ⅲ级切除全部主韧带、宫底韧带及阴道壁上1/3,适用于宫颈癌Ⅰb期及Ⅱa期。④Ⅳ级切除输尿管旁组织、膀胱上动脉及阴道壁上3/4,适用于膀胱尚能保存的中央性复发癌;⑤Ⅴ级切除部分膀胱及输尿管远端,适用于复发癌已侵入膀胱及输尿管远端者。

化疗是全身性治疗方法,适用于治疗晚期病例。以往都认为化学疗法对宫颈癌的疗效不够理想,缓解率低,缓解期短。对于晚期病人,也只能起到减轻痛苦、延长生命的姑息作用。近年来随着新抗癌药物的不断问世、给药途径的改进、多种药物的联合应用等,在治疗宫颈癌中,化疗已成为有效的辅助疗法,既可用于晚期病例,与手术、放疗联合应用,也可以用于治疗复发癌。化学药物能直接作用于肿瘤,有些药物还能增强放射治疗的生物效应。

1)单药治疗:以前宫颈癌的化疗多用单药治疗,近年来发现应用顺铂治疗宫颈癌的疗效较其他药物要好。

2)联合治疗:联合治疗一般是根据药物的作用机理、作用点和药物的毒性反应来选择2种以上药物进行治疗。宫颈癌联合化疗的方案很多,其中以顺铂和博来霉素为主的化疗方案疗效较好。

3)化疗与放疗的综合治疗:采用化疗合并放疗可提高晚期宫颈癌的治疗效果。其应用方法可以是放疗前先化疗、化疗与放疗同时应用、放疗后加用化疗等。

4)化疗与手术的综合治疗:应用的方法有术前化疗和术后化疗。

5)动脉插管区域性化疗:一般宫颈癌化疗的给药途径是全身静脉用药。动脉插管区域性化疗是近年来发展的一种化疗方法,经腹壁下动脉向髂内动脉插至髂总动脉水平,灌注化疗药物。 

最后,我们为了尽可能减少发生宫颈癌的几率,防患于未然,要密切注意宫颈癌的预防:①提倡晚婚和少生、优生,推迟性生活的开始年龄,减少生育次数,均可降低宫颈癌的发病机会;②积极预防并治疗宫颈糜烂和慢性子宫颈炎等症,分娩时注意避免宫颈裂伤,如有裂伤,应及时修补;③注意性卫生和经期卫生,适当节制性生活,月经期和产褥期不宜性交,注意双方生殖器官的清洁卫生,性交时最好配戴套,减少并杜绝多个性伴侣;④男方有包茎或包皮过长者,应注意局部清洗,最好做包皮环切术,这样不仅能减少妻子患子宫颈癌的危险,也能预防自身阴茎癌的发生;⑤对宫颈癌高危人群,包括性生活过早、过多,及生育过早、过多、过密的妇女,有乱交、滥交、多个性伴侣和不洁性生活史的妇女,卫生条件落后,性保健知识缺乏地区的妇女,有宫颈糜烂、撕裂、慢性炎症及阴道感染等症的妇女,配偶有包皮过长或包茎的妇女应特别重视定期普查。有条件者可试用宫颈癌栓进行预防性治疗。

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